工傷鑒定申請(qǐng)委托

時(shí)間：2024-05-05 17:50:43 鑒定我要投稿

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工傷鑒定申請(qǐng)委托模板

　　申請(qǐng)人：_________________（姓名）性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號(hào)碼：_________________現(xiàn)住：_________________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　委托代理人：_________________（姓名）：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務(wù)：_________________

　　現(xiàn)�。篲________________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　仲裁請(qǐng)求：_________________

　　1、_______________

　　2、_______________

　　3、_______________

　　事實(shí)和理由：_________________

此致

　　__________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)