醫(yī)院委托書的范本

　　篇一：醫(yī)院委托書

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

　　篇二：醫(yī)院授權(quán)委托書(最新)

　　**醫(yī)院

　　授 權(quán) 委 托 書

　　篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

　　請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

　　復(fù)印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：