醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
在當(dāng)下社會(huì)，很多地方都會(huì)使用到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。我們?cè)撛趺磾M定制度呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，使我院早日步入先進(jìn)醫(yī)院的行列，特制定此制度。
一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，給予責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.對(duì)不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問(wèn)診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診情況記錄門診病歷中；需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
3.涉及兩個(gè)科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時(shí)請(qǐng)科主任會(huì)診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
4.對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，聘任制人員給予辭退；本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
（二）慢診患者的處理
1.患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來(lái)進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任。
二、認(rèn)真執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對(duì)所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔(dān)責(zé)任。
2.對(duì)急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔(dān)責(zé)任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔(dān)責(zé)任。
4.夜間值班，要對(duì)病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
5.上級(jí)醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
6.主治醫(yī)師、主診教授及科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成，并于當(dāng)日遵照上級(jí)醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
7.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房2次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
4.于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰，主診教授也承擔(dān)責(zé)任。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）主診教授查房
1.對(duì)醫(yī)療組所管患者每周至少查房一次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急、危、重患者，可隨時(shí)查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
2.于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
3.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
（一）設(shè)有病房的臨床科室，每天24小時(shí)（包括雙休日、節(jié)假日）設(shè)有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分2級(jí)（經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師）值班，也可由主治醫(yī)師以上人員值班（坐班），經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生無(wú)權(quán)坐班。對(duì)違反規(guī)定的科室，發(fā)生一次，科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時(shí)（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗給予經(jīng)濟(jì)處罰；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對(duì)擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“（二）”處罰。
（四）雙休日、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負(fù)責(zé)本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔(dān)相關(guān)科室的會(huì)診工作（指主治醫(yī)師以上人員）。如違反會(huì)診制度，比照本制度第七條“會(huì)診制度”“（四）”處罰。
（五）值班醫(yī)師在值班時(shí)（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級(jí)請(qǐng)示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交-班本上，還要記錄到病程記錄中，同時(shí)注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班醫(yī)師對(duì)患者病情變化處置有困難，不請(qǐng)示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)，并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
（六）值班醫(yī)師接班后，在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下，對(duì)全科住院患者進(jìn)行查房。對(duì)危重患者要不定期查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上值班人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（七）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交-班時(shí)，對(duì)危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交-班，并書(shū)寫(xiě)交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫(xiě)交接班記錄或無(wú)醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（八）交-班記錄本要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：住院患者總數(shù)、出入院人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)科人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目及數(shù)字要填寫(xiě)清晰。檢查發(fā)現(xiàn)少填寫(xiě)一項(xiàng)內(nèi)容，值班醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰。
四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》
術(shù)前討論制度中“術(shù)前討論的形式”第二條中九種情況需要進(jìn)行術(shù)前討論，結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫(xiě)醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前二天完成。沒(méi)有完成術(shù)前討論的病例，檢查發(fā)現(xiàn)一份，主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任；向患方交待的會(huì)診意見(jiàn)未填寫(xiě)在醫(yī)患溝通單上的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者正常死亡后，于1周內(nèi)由主診教授主持本組醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師參加討論；對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫(yī)療糾紛等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論，科主任、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動(dòng)員）家屬意見(jiàn)，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對(duì)醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅(jiān)決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對(duì)值班醫(yī)療組給予經(jīng)濟(jì)處罰；正常工作日對(duì)醫(yī)療組人員給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無(wú)死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任。
六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠，“見(jiàn)死不救”，一經(jīng)查實(shí)，聘任制人員立即開(kāi)除，本院醫(yī)務(wù)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，并給予全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)手寫(xiě)記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任。
七、認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》
（一）要求會(huì)診醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上人員來(lái)完成，違反規(guī)定的，對(duì)當(dāng)天負(fù)責(zé)會(huì)診的主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）聘任制醫(yī)師違反會(huì)診規(guī)定的，給予辭退；會(huì)診醫(yī)師是主治醫(yī)師以下人員，會(huì)診醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)日負(fù)責(zé)會(huì)診的主治醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師承擔(dān)。
（三）各科室白班（周一至周五）會(huì)診主治醫(yī)師不能由白班值班主治醫(yī)師兼任。違反規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（四）急診會(huì)診（急診科會(huì)診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診后認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場(chǎng)﹚和會(huì)診后不寫(xiě)會(huì)診記錄的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（五）普通會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽(tīng)病情匯報(bào)；會(huì)診后要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不符合規(guī)定的，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單的醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰；會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經(jīng)濟(jì)處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
八、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度》
外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批程序、手術(shù)審批權(quán)限、特殊手術(shù)審批權(quán)限，嚴(yán)禁越級(jí)（包括跨科、跨組）手術(shù)。對(duì)于越級(jí)（包括跨科、跨組）手術(shù)的醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)，并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
九、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
（一）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒(méi)進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任。
（二）輸血科發(fā)錯(cuò)血﹙血型﹚，發(fā)生一次，發(fā)放血液人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，并給予全院通報(bào)批評(píng)；錯(cuò)誤血液已經(jīng)給患者輸入，發(fā)血員停止工作6個(gè)月－1年，并加重經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）臨床科室（手術(shù)室）必須有專職人員領(lǐng)取血液，不得由家屬到輸血科領(lǐng)取。發(fā)現(xiàn)家屬領(lǐng)取血液，科主任負(fù)管理責(zé)任，指派人員給予經(jīng)濟(jì)處罰；專職人員領(lǐng)取血液出現(xiàn)差錯(cuò)（取錯(cuò)、丟失、破塤等），如果是聘任制人員給予辭退，本院醫(yī)務(wù)人員，除賠償血液款外，給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。護(hù)士發(fā)生錯(cuò)誤輸血，責(zé)任人處罰同上，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)管理責(zé)任。
（四）出現(xiàn)輸血反應(yīng)，臨床科室第一時(shí)間報(bào)告輸血科，并填寫(xiě)“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，上交輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)后上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。違反上述規(guī)定的，臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、輸血科主任負(fù)管理責(zé)任。
十、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)
（一）沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病程記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，醫(yī)療組經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內(nèi)容；需要改動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫(xiě)修改時(shí)間并簽名；同一頁(yè)病歷記錄修改不得超過(guò)三處。違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過(guò)的病歷（包括護(hù)理文獻(xiàn)）不允許改動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)改動(dòng)，主診教授、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師（護(hù)士）給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。
十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理制度》
（一）具備一定的專業(yè)水平和技能的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師，在不影響本科室﹙醫(yī)療組﹚工作并保證醫(yī)療安全的前提下可以外出會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
（二）邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)﹙不接受民營(yíng)醫(yī)院邀請(qǐng)﹚向被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部發(fā)出書(shū)面邀請(qǐng)函，無(wú)書(shū)面邀請(qǐng)函，被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部有權(quán)拒絕派人會(huì)診。
（三）醫(yī)師擅自外出會(huì)診，給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院不負(fù)責(zé)接待；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償?shù)模t(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任。
（四）被醫(yī)院派出會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)于會(huì)診前到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《醫(yī)師外出會(huì)診反饋表》，會(huì)診后由邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并蓋公章，由會(huì)診醫(yī)師帶回并于2日內(nèi)上交醫(yī)務(wù)部備案。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（五） 醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當(dāng)利益。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰，并給予行政或紀(jì)律處分。
（六）醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)條款處理。
十二、認(rèn)真執(zhí)行《進(jìn)修生管理制度》
（一）進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，服從醫(yī)院和所在科室的領(lǐng)導(dǎo)和工作安排，尊重老師、團(tuán)結(jié)同志、虛心學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作、堅(jiān)守職業(yè)道德，對(duì)患者熱情、負(fù)責(zé)，遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)。如違反上述一項(xiàng)規(guī)定的，將進(jìn)修人員退回原單位。
（二）進(jìn)修醫(yī)師不能獨(dú)立值班；不能自行決定患者會(huì)診或承擔(dān)會(huì)診；不能開(kāi)毒麻藥、劇毒藥、貴重藥及診斷書(shū)。違反上述規(guī)定之一的，將進(jìn)修醫(yī)師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償?shù)模t(yī)院將事件經(jīng)過(guò)送達(dá)進(jìn)修醫(yī)師所在單位及衛(wèi)生行政部門，帶教醫(yī)師及科室﹙醫(yī)療組﹚按照專家討論結(jié)果承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償。
十三、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》
（一）根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無(wú)計(jì)劃也未組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）醫(yī)務(wù)人員無(wú)故不參加培訓(xùn)，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）不參加考試者，給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（四）對(duì)考試不合格﹙不參加考試﹚者，不授予處方權(quán)，同時(shí)取消醫(yī)師晉升主治醫(yī)師或主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師報(bào)名一次，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。
十四、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以內(nèi)開(kāi)出。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一頁(yè)超過(guò)6項(xiàng)停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁(yè)，用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫(xiě)；凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后也要重整醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫(xiě)上“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” 或“術(shù)后醫(yī)囑” 或“分娩后醫(yī)囑”。毎份病歷出院時(shí)應(yīng)有“今日出院” 醫(yī)囑，死亡時(shí)應(yīng)有“尸體料理”醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑均需簽名。違反上述任何一項(xiàng)規(guī)定的，醫(yī)療組帶組教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（四）醫(yī)師在診療過(guò)程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的，由醫(yī)療質(zhì)量專家組考核、處理。
十五、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)吿制度》
新技術(shù)、新療法、新手術(shù)、重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢；高級(jí)干部、高級(jí)知識(shí)分子、市級(jí)以上勞動(dòng)模范、港澳臺(tái)胞及外賓手術(shù)或重癥搶救；出現(xiàn)大批中毒、重大交通事故及重大火災(zāi)致人員傷亡而急需搶救；出現(xiàn)甲類傳染病、醫(yī)院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的，節(jié)假日及夜間向醫(yī)院總值班報(bào)吿，其他時(shí)間直接向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。違反上述規(guī)定的，醫(yī)療組人員給予經(jīng)濟(jì)處罰。
十六、認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》
（一） 向患方交待手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容必須是醫(yī)療組主治醫(yī)師以上人員，同時(shí)術(shù)者也要簽名。如發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)師以下人員向患方交待手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容或沒(méi)有術(shù)者簽名，發(fā)生一次，主治醫(yī)師、主診教授、術(shù)者給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及主治醫(yī)師、主診教授、術(shù)者承擔(dān)。
（二）手術(shù)知情同意書(shū)決不允許事后填寫(xiě)或增加內(nèi)容。患者由于病情等原因不能親自簽字者，要委托（寫(xiě)委托書(shū)）其代理人簽字。患者及家屬在告知書(shū)上必須寫(xiě)明“知曉以上N項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，愿意承擔(dān)（不承擔(dān)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同意（不同意）手術(shù)”。如需增加內(nèi)容，主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場(chǎng)的情況下書(shū)寫(xiě)増加的內(nèi)容，患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫(xiě)“知曉增加的N項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，愿意承擔(dān)（不承擔(dān)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同意（不同意）手術(shù)” ，醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫(xiě)的年、月、日、時(shí)、分，醫(yī)師不能代替填寫(xiě)。患者有多個(gè)子女的，醫(yī)師在向家屬交待病情時(shí)，原則上所有子女必須在場(chǎng)并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。如醫(yī)師私自改動(dòng)或增加內(nèi)容，責(zé)任人觸犯《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條，給予警吿或者責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，同時(shí)給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）手術(shù)知情同意書(shū)填寫(xiě)內(nèi)容要詳實(shí)、全面（術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況），語(yǔ)言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實(shí)、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的，主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
十七、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
（一）醫(yī)療證明包括疾病證明（門診患者診斷書(shū)、出院患者診斷書(shū)、病情介紹等）和死亡證明。
（二）開(kāi)具證明的醫(yī)師，必須是本院主治醫(yī)師以上（具有執(zhí)業(yè)證書(shū)，并在本院注冊(cè)）人員。本院主治醫(yī)師以下人員開(kāi)具證明者，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)；觸犯法律的，當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。聘任制人員開(kāi)具證明，給予辭退；進(jìn)修人員開(kāi)具證眀，退回原單位，并將違規(guī)情況以書(shū)面形式反饋給對(duì)方單位所在地的衛(wèi)生行政部門。聘任制人員、進(jìn)修人員發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及醫(yī)療組承擔(dān)。
（三）醫(yī)師不得開(kāi)具非本專科疾病的醫(yī)療證眀書(shū)，違反者，當(dāng)事人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)；觸犯法律的，當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。聘任制人員、進(jìn)修人員的處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）開(kāi)具假醫(yī)療證明者，發(fā)生一次，給予當(dāng)事人加重經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)；觸犯法律的，當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。聘任制人員、進(jìn)修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（五）門診患者休息診斷證明的休息時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，住院患者出院診斷證明的休息時(shí)間不得到超過(guò)三個(gè)月。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)；觸犯法律的，當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。聘任制人員、進(jìn)修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（六）臨床科室開(kāi)具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫(yī)師以上人員開(kāi)具、簽名，經(jīng)科主任簽名后醫(yī)務(wù)部方可蓋公章。無(wú)醫(yī)務(wù)部公章，此證眀無(wú)效，按開(kāi)具假證明處罰。
十八、認(rèn)真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》
（一）術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)糾正不良情況。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要有記錄。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二） 麻醉醫(yī)師要親自對(duì)每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會(huì)診，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，違反上述規(guī)定的，麻醉醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。研究生、進(jìn)修生等不能獨(dú)自進(jìn)行術(shù)前麻醉會(huì)診，違反上述規(guī)定的，進(jìn)修生辭退，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)現(xiàn)二次以上﹙包括二次﹚，進(jìn)修生辭退，研究生延期二年畢業(yè)，帶教老師加重經(jīng)濟(jì)處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模芯可r償款由帶教老師及科室承擔(dān)；進(jìn)修生給予辭退，醫(yī)院將醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)那闆r以文字形式向進(jìn)修生單位所在地衛(wèi)生行政部門匯報(bào)，賠償款由帶教老師及科室承擔(dān)。
（三）對(duì)全麻術(shù)后患者，麻醉醫(yī)師要親自護(hù)送患者到病房，并做好定時(shí)術(shù)后隨訪，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)隨訪記錄。違反上述一項(xiàng)，麻醉醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；如果指派研究生、進(jìn)修生自護(hù)送患者或進(jìn)行術(shù)后隨訪，按本制度“（二）” 處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款按本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）嚴(yán)格按照三級(jí)甲等醫(yī)院的要求，做好各類手術(shù)的審批工作。重大特類、危重患者、毀損性手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)審批。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組和當(dāng)事人承擔(dān)。
（五）外請(qǐng)專家來(lái)院手術(shù)，須由相關(guān)科室填寫(xiě)“邀請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單”，由科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規(guī)定的，邀請(qǐng)人給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當(dāng)事科室承擔(dān)。
（六）遇涉及刑事、糾紛或暫無(wú)經(jīng)濟(jì)支付能力而急需手術(shù)的患者，有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時(shí)，立即向醫(yī)務(wù)部或總值班報(bào)告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由醫(yī)療組和當(dāng)事人承擔(dān)。
（七）手術(shù)前必須由巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)、檢查手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的.名稱、數(shù)量和質(zhì)量，并逐項(xiàng)、準(zhǔn)確地記錄；對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)，再次清點(diǎn)、核對(duì)、檢查手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確定無(wú)誤，告知手術(shù)醫(yī)師，并做好記錄。如違反上述規(guī)定的，巡回護(hù)士、器械護(hù)士給予經(jīng)濟(jì)處罰，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)管理責(zé)任。由于玩忽職守，發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi)，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)。
（八）術(shù)中切除的組織、器官標(biāo)本按要求固定后，及時(shí)送檢。醫(yī)師認(rèn)真、詳實(shí)地填寫(xiě)病理申請(qǐng)單。手術(shù)室人員與病理科人員做好交接記錄。由于病理申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，術(shù)者、助手給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)；發(fā)生標(biāo)本丟失或“張冠李戴”的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
（九）術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室的.，給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由術(shù)者承擔(dān)。
（十） 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認(rèn)真、及時(shí)地粘貼在病歷中，如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
（十一）術(shù)后患者，根據(jù)病情需要監(jiān)護(hù)的，應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)。認(rèn)真及時(shí)地做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)溝通、及時(shí)處理。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師（值班醫(yī)師）、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。當(dāng)班或值班護(hù)士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟(jì)處罰，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)管理責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由護(hù)理組及責(zé)任人承擔(dān)。
十九、認(rèn)真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》
（一）結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定科室病案質(zhì)量管理小組工作細(xì)則及獎(jiǎng)懲規(guī)定。無(wú)工作細(xì)則或無(wú)獎(jiǎng)懲規(guī)定的，科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）根據(jù)工作細(xì)則，進(jìn)行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會(huì)上進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任，獎(jiǎng)懲到人，制定整改措施，將會(huì)議內(nèi)容詳實(shí)地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時(shí)召開(kāi)病案質(zhì)量管理小組會(huì)議或會(huì)議內(nèi)容記錄不及時(shí)、不全面的，科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）除每月一次正式例會(huì)外，每季度要召開(kāi)全科醫(yī)務(wù)人員大會(huì)，廣泛聽(tīng)取對(duì)病案管理的意見(jiàn)和建議，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。未完成上述要求，發(fā)現(xiàn)一次，科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。
二十、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，按照規(guī)定科學(xué)合理用血；輸血前與患者及家屬溝通，并認(rèn)真、詳實(shí)地填寫(xiě)“輸血治療同意書(shū)”；輸血治療過(guò)程要認(rèn)真記錄；醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，知曉并掌握輸血質(zhì)量核對(duì)制度及輸血技術(shù)全過(guò)程；每月召開(kāi)一次輸血工作會(huì)議(會(huì)議要有記錄),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；年終總結(jié)上報(bào)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)。未按上述要求執(zhí)行的科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰。
二十一、 認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
（一）指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理藥品和合理用藥。通過(guò)病例討論、處方分析，監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動(dòng)態(tài)，促進(jìn)合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物，主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）每月檢查一次醫(yī)用藥品的使用和管理情況和急救藥品儲(chǔ)備及管理情況，并有檢查記錄。無(wú)檢查記錄視為未檢查，科室藥事管理小組組長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰。
二十二、認(rèn)真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
（一）外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及使用時(shí)間，如出現(xiàn)使用不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一例，科主任負(fù)管理責(zé)任；主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）對(duì)于發(fā)熱原因不明的患者，在沒(méi)弄清病原學(xué)診斷前，不得使用抗生素；對(duì)于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，有的放矢地使用抗生素；違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
二十三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
（一）各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染工作。對(duì)未設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士的科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)制定管理制度，并組織實(shí)施。無(wú)科室管理制度或有科室管理制度未組織實(shí)施，科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）對(duì)疑似和確診的醫(yī)院感染患者要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。違反上述規(guī)定的，發(fā)生一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（四）一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染控制辦公室，組織專職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。對(duì)于隱滿不報(bào)或不及時(shí)上報(bào)的科室，責(zé)任人及科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰。醫(yī)院感染控制辦公室接到報(bào)告后不及時(shí)組織相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施的，醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（五）各科室的兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士，要督促科室醫(yī)師將疑似和確診醫(yī)院感染病例及時(shí)地向醫(yī)院感染控制辦公室報(bào)告，并留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。違反上述規(guī)定的，兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士給予經(jīng)濟(jì)處罰。
二十四、認(rèn)真執(zhí)行《新技術(shù)審批、備案制度》
新技術(shù)范圍指比較前沿的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法、新標(biāo)準(zhǔn)。各科室必須按照要求，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、論證、評(píng)審、備案。如擅自開(kāi)展，直接責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由科室及直接責(zé)任人承擔(dān)。
二十五、認(rèn)真執(zhí)行《處方權(quán)審批制度》
申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)的醫(yī)師，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊(cè)，否則視為非法行醫(yī)。處方權(quán)的申核、辦理部門為醫(yī)務(wù)部。沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)師（研究生、進(jìn)修生）不能獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)師獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)其本人的處罰：進(jìn)修生辭退；研究生延遲畢業(yè)二年；發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，對(duì)進(jìn)修生的處理是將醫(yī)療事故的鑒定文書(shū)及處理結(jié)論，通過(guò)衛(wèi)生行政部門送達(dá)進(jìn)修生工作單位及所在地的衛(wèi)生行政部門；觸犯法律的（非法行醫(yī)罪），個(gè)人承擔(dān)法律責(zé)任。對(duì)帶教醫(yī)師的處罰：發(fā)現(xiàn)沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)師（研究生、進(jìn)修生）獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)，帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償?shù)模坑蓭Ы提t(yī)師承擔(dān)，并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，加重處罰。醫(yī)務(wù)部對(duì)處方權(quán)審核不嚴(yán)格，當(dāng)事人給予經(jīng)濟(jì)處罰，發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償?shù)模P款數(shù)額，遵照醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員討論結(jié)果執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。
二十六、認(rèn)真執(zhí)行《重大手術(shù)報(bào)吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定，重大手術(shù)執(zhí)行報(bào)告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等提交全科會(huì)診，必要時(shí)全院會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，確定最終手術(shù)治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。是否同意手術(shù)，都要簽字并印手印。如果同意手術(shù)，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》，科主任簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。如違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授、科主任給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
二十七、認(rèn)真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
（一）植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購(gòu)供應(yīng)部統(tǒng)一購(gòu)買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標(biāo)購(gòu)入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室，給予經(jīng)濟(jì)處罰，并全院通報(bào)批評(píng)；發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不負(fù)責(zé)接待處理，并由醫(yī)院紀(jì)委對(duì)責(zé)任人進(jìn)行查處；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由科室承擔(dān)。
（二）臨床操作或手術(shù)置入的內(nèi)置物，醫(yī)師術(shù)前必須同患者或家屬進(jìn)行詳實(shí)的溝通，并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書(shū)》上。無(wú)論患者或家屬是否同意，均應(yīng)在《植入器材使用同意書(shū)》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
（三）術(shù)中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時(shí)、準(zhǔn)確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的，參照十八條“（十）”處罰。
（四）物資采購(gòu)供應(yīng)部提供使用的植入性醫(yī)療器材應(yīng)建立出庫(kù)登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款全部由科室及責(zé)任人承擔(dān)。
二十八、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像檢查亙認(rèn)制度》
（一）吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院、吉林大學(xué)白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院、吉林省中醫(yī)院、延邊大學(xué)附屬醫(yī)院、北華大學(xué)附屬醫(yī)院、吉林市中心醫(yī)院、通化市中心醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)互認(rèn)。違反此規(guī)定一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院、吉林大學(xué)白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)。違反此規(guī)定一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
二十九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》
（一）住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
１.醫(yī)務(wù)部每月1—2次對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關(guān)規(guī)定處罰。
２.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會(huì)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關(guān)規(guī)定處罰。
（二） 住院病歷終未質(zhì)量管理
１.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷按照相關(guān)規(guī)定處罰。
２.病案室負(fù)責(zé)病歷終未質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷按照相關(guān)規(guī)定處罰。
三十、認(rèn)真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》
（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運(yùn)行中的病歷患者也有權(quán)復(fù)印。患者及家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）持有效證件要求復(fù)印運(yùn)行中的病歷，醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷，陪同復(fù)印；出院病歷持有效證件到病案室復(fù)印。有效證件的復(fù)印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運(yùn)行中的病歷，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；如發(fā)現(xiàn)患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）自行攜帶病歷復(fù)印，主診教授、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；如發(fā)生病歷丟失，醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫(yī)療組承擔(dān)。
（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封”。運(yùn)行中的病歷，可封存復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)保管。出院病歷，封存原件或復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權(quán)封存運(yùn)行病歷的復(fù)印件，上班后交醫(yī)務(wù)部保存。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規(guī)定的，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。
三十一、認(rèn)真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范》
急診危重患者來(lái)院后，當(dāng)日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時(shí)地記錄在門診病歷中。記錄不及時(shí)﹙包括危重患者護(hù)理記錄單﹚，發(fā)生一次，責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責(zé)任人承擔(dān)。
三十二、認(rèn)真執(zhí)行《門診工作制度》
（一）各臨床科室于每月25日前將下個(gè)月出門診的各級(jí)醫(yī)師上報(bào)門診部。過(guò)期不報(bào)的，門診部負(fù)責(zé)考核、處理。
（二）更換出診醫(yī)師的原則應(yīng)為同等技術(shù)職稱的醫(yī)師，并提前向門診部報(bào)告。違反此規(guī)定一次的，門診部負(fù)責(zé)考核、處理。
（三） 門診醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。有違反者參照第“一” 條處罰。
（四）做好醫(yī)患溝通。有違反者參照第“三十九” 條規(guī)定處罰。
（五）按時(shí)開(kāi)診；不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規(guī)定的，門診部負(fù)責(zé)考核、處理。
（六） 門診醫(yī)師對(duì)患者或家屬提出的問(wèn)題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務(wù)。因?yàn)榉⻊?wù)存在缺陷，對(duì)責(zé)任人按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
三十三、認(rèn)真執(zhí)行《急診工作制度》
（一）急診科實(shí)行24小時(shí)值班出診制度，未經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，不得隨意停診。如發(fā)生某科隨意停診，該科主任負(fù)管理責(zé)任，當(dāng)日出診醫(yī)師給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)日出診醫(yī)師承擔(dān)。
（二）值班人員必須堅(jiān)守崗位，如確需暫時(shí)離開(kāi)工作崗位或串班，必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。對(duì)擅離職守者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務(wù)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。擅自串班者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務(wù)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
（三）各臨床科室要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（工作二年以上的醫(yī)師，取得法定的急診執(zhí)業(yè)資格或取得法定執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意）參加急診工作。臨床科室選派低年資醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、不足一年的護(hù)士、實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士到急診科獨(dú)立值班，發(fā)現(xiàn)一人次，所在科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)給予經(jīng)濟(jì)處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
三十四、認(rèn)真執(zhí)行《急診值班醫(yī)師資格審核制度》
（一）急診值班醫(yī)師必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并在本院注冊(cè)，具有本專業(yè)二年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，能夠勝任疑難、危重患者的診治及急診搶救工作的醫(yī)師。如違反上述規(guī)，當(dāng)事醫(yī)師、指派者給予經(jīng)濟(jì)處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由指派者和當(dāng)事人承擔(dān)。
（二）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的研究生、進(jìn)修生不能獨(dú)立值急。
醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入科室的各項(xiàng)工作。
質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。科主任為組長(zhǎng)，副主任為副組長(zhǎng)，科室其他成員為管理組成員。各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督日常醫(yī)療質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。
健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、病例討論制度、查對(duì)制度、報(bào)告書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度。
加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。
建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理。針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。
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