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諒解賠償協(xié)議書

時間:2025-09-12 17:51:02 藹媚 協(xié)議書 我要投稿

諒解賠償協(xié)議書范本(通用12篇)

  在不斷進步的時代,協(xié)議書與我們的生活息息相關(guān),協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。那么寫協(xié)議書真的很難嗎?下面是小編整理的諒解賠償協(xié)議書范本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

諒解賠償協(xié)議書范本(通用12篇)

  諒解賠償協(xié)議書 1

  甲方(賠償義務人):_________

  身份證編號:__________________

  乙方(賠償權(quán)利人):_________

  身份證編號:__________________

  乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,______交警______局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的`責任。如造成乙方殘疾,乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費,需進一步協(xié)商解決。

  2、經(jīng)醫(yī)院檢查,治療方案為:保守療法,目前經(jīng)______醫(yī)院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:______元人民幣。(大寫:______人民幣)。

  3、因甲方造成乙方骨折,喪失勞動能力,退休返聘為______:每月工資:______人民幣。(大寫:______人民幣)。

  4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為:______元。

  5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產(chǎn)生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%.

  6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復查,如果乙方?jīng)]有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%.

  7、乙方康復事故糾紛就此結(jié)束,此協(xié)議本協(xié)議一式三份,經(jīng)______市交警______局公正,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警______局一份。

  甲方簽字:__________________

  乙方簽字:__________________

  見證單位:__________________

  時間:______年______月______日

  諒解賠償協(xié)議書 2

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達成以下調(diào)解意見:

  一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經(jīng)在______人民醫(yī)院治療,已痊愈出院。

  二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計______元人民幣。

  三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi),一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金______元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,達成了本調(diào)解協(xié)議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的.刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址______,聯(lián)系電話______.

  七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  ______年______月______日

  諒解賠償協(xié)議書 3

  甲方:__________________

  身份證號碼:____________

  乙方:__________________

  身份證號碼:____________

  丙方:__________________

  丁方:__________________

  甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就______年______月______日發(fā)生在方工地的.甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達成和解協(xié)議如下:

  一、各方確認甲方于______年______月______日在工作中于______工地受傷,后丙方墊付甲方______萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

  二、甲方于______年______月______日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復,對此,各方予以確認;

  三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即______方責任為______%,______方責任為______%,______方責任為______%;

  四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣______元整(大寫:______萬元);方支付______方墊付甲方的各種費用______元(大寫:______萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務糾紛。

  五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

  甲方(簽字):_________

  乙方(簽字):_________

  丙方:__________________

  丁方:__________________

  見證人(簽字):_______

  ______年______月______日

  諒解賠償協(xié)議書 4

  甲方:______

  乙方:______

  _____年_____月_____日___與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被刑事拘留,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元,此賠償數(shù)額是

  對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。

  二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)?一次性、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。

  三、甲方簽訂本協(xié)議時,應同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應簽署收條給乙方。

  四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

  五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。

  甲方:乙方:

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  諒解賠償協(xié)議書 5

  甲方:______

  身份證號碼:______

  甲方車輛駕駛員:______

  身份證號碼:______

  甲方車輛乘員:______

  身份證號碼:______

  乙方:______

  身份證號碼:______

  __年__月__日__分許,乙方駕駛車輛在______市______區(qū)東平行路雙鴨山煤碳總醫(yī)院后門處與甲方車輛駕駛員駕駛甲方所有的車輛相撞,造成兩車受損,甲方車輛駕駛員和甲方車輛乘員羅鋒云、乙方車輛駕駛員受傷的交通事故,F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就此次交通事故有關(guān)責任承擔和賠償事宜達成協(xié)議如下:

  一、乙方承擔此次交通事故全部責任;

  二、乙方承擔自身醫(yī)療費、誤工費、交通費和乙方駕駛車輛有關(guān)維修材料費、工時費、施救費等相關(guān)費用;乙方承擔甲方駕駛車輛有關(guān)維修材料費、工時費、施救費等相關(guān)費用;

  三、乙方承擔甲方車輛駕駛員及甲方車輛乘員羅鋒云醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、伙食補助費;

  四、除本協(xié)議第二款和第三款賠償費用之外,乙方一次性補償甲方因此次交通事故造成的.車輛損壞折舊費人民幣:¥80,000.00元(大寫:捌萬圓)整,乙方于本協(xié)議簽訂之時向甲方一次性全額支付車輛損壞折舊費用;

  五、本協(xié)議自甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員簽字之日起立即生效,本協(xié)議生效后甲方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員不再以其它訴求向乙方提出其它主張。

  六、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員各執(zhí)一份。

  甲方(簽字):______

  甲方車輛駕駛員(簽字):______

  甲方車輛乘員(簽字):______

  乙方(簽字):______

  簽字日期:__年__月__日

  諒解賠償協(xié)議書 6

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  甲乙雙方于_____年_____月_____日,就乙方在甲方工傷賠償一事,經(jīng)平等、友好協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議,雙方共同遵守:

  一、甲乙雙方共同確認,乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

  二、甲乙雙方共同確認,以__司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準,即乙方為__級傷殘;

  三、甲方總計賠償乙方金額:包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抗龈黜椯M用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費),合計人民幣:__(大寫:__)。扣除乙方原已向甲方借支的.__元,甲方在簽訂本協(xié)議時,實際應向乙方一次性支付:__元(大寫:__)。

  四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,任何時間、任何情況下,乙方均無權(quán)就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

  五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權(quán)利。

  六、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

  七、雙方認為需要約定的其他事項:

  1、_____

  2、_____

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的__元賠款起生效。

  甲方:____________乙方:_______________

  代表人:__________代表人:__________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  諒解賠償協(xié)議書 7

  甲方:_______________(傷者)

  身份證號碼:_______________

  甲方監(jiān)護人代理人:_______________

  身份證號碼:_______________

  乙方:_______________

  身份證號碼:_______________

  乙方監(jiān)護人代理人:_______________

  身份證號碼:_______________

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成協(xié)議如下:

  一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的'醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用,其中乙方支付給甲方元整。

  二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方,甲方收款后為乙方出具收條。

  三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意,甲方對乙方也表示諒解,在收到上述款項后,甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者,且乙方年齡還小,甲方也愿意向司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方的刑事、民事、行政責任,給乙方一個改過自新的機會,今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián),雙方脫離本案關(guān)系。

  四、本協(xié)議一式份,甲乙各方以及辦案司法機關(guān)各執(zhí)一份,由雙方簽字按指印后即生效。

  甲方(當事人):_______________甲方監(jiān)護人代理人:_______________

  乙方(當事人):_______________乙方監(jiān)護人代理人:_______________

  _______________年_______________月_______________日

  諒解賠償協(xié)議書 8

  甲方(受害人或者其親屬):______

  乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬):______

  20 ______年 ______月 ______日______ 時 ______分,乙方駕駛車牌號為的車行駛至 附近時,不慎與甲方發(fā)生交通事故,致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償工程費用共計 萬元(小寫: 元)整。

  二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承當其他任何責任。假設(shè)甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求,由甲方負責處理解決。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本領(lǐng)故的'賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,假設(shè)法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承當。

  四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金 元。

  五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

  六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本領(lǐng)故產(chǎn)生車輛保險的賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

  七、甲方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,假設(shè)本協(xié)議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,假設(shè)造成乙方其他損失,那么由甲方承當全部責任。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

  九、此事故雙方一次性了結(jié),別無其他任何糾葛。

  十、本協(xié)議一式三份,自雙方簽字或蓋章后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,具同等法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  簽訂日期:______

  諒解賠償協(xié)議書 9

  甲方:

  乙方:

  事故經(jīng)過:

  ____年__月__日__時許,____駕駛__________號“____”牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至______橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的__公交認字[______]第__________號《道路交通事故認定書》予以證實,該事故認定書認定____負事故全部責任,被害人____無過錯行為。

  現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

  1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失元整(大寫壹拾萬元整),由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行:__________,戶名:____,賬號:________________________)。余款______萬元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方_____元,于每年的__月__日前一次性支付給乙方。

  2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主任何權(quán)利。

  3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的'傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

  4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求法院強制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責任。

  5、違約責任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金______元(大寫_______萬元)。

  6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  諒解賠償協(xié)議書 10

  甲方學生:

  學生家長:

  乙方學生:

  學生家長:

  ____同學與____同學于________年____月____日晚上發(fā)生矛盾____同學用拳頭將____同學打傷,導致____________,事發(fā)后經(jīng)學校協(xié)調(diào),雙方家長協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、所有前期治療醫(yī)藥費____________已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險,報銷所得款項歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等合計人民幣:________________元整。

  2、付款方式及方法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的.方式及后果不再與甲方有任何關(guān)3系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用4和要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié)甲乙雙方不再有任何權(quán)利,義務。以后因這次賠償事故5的結(jié)果也由乙方自行承當,甲方和學校對此不承當任何責任。

  6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思之表示,目公平合理。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交學校一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:______

  ________年____月____日

  乙方:______

  ________年____月____日

  諒解賠償協(xié)議書 11

  甲方:

  乙方:

  _____年___月___日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突,甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被拘留在汶上縣看守所,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 發(fā)生事故后,甲方已支付喪葬費貳萬元,乙方皆已收悉,乙方對此沒有異議。

  2, 經(jīng)協(xié)商,現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款,乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

  3, 甲方支付上述款項乙方應出具收據(jù)。

  4, 乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

  5, 乙方應自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時,乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

  6, 甲方支付上述賠償費后,甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償?shù)?數(shù)額,由雙方一起追討。

  7, 如一方違約,違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

  8, 本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商確定。

  9, 如履行本協(xié)議發(fā)生爭議,協(xié)商解決,協(xié)商不成或不愿協(xié)商,通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

  10, 本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

  11, 本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,三份具有同等的法律效力。

  甲方簽章:_______________  乙方簽章:_______________

  代表人:_______________  代表人:_______________

  _____年___月___日  _____年___月___日

  諒解賠償協(xié)議書 12

  甲方:_________

  身份證號:_________

  乙方:_________

  身份證號:_________

  對于____年_____月_____日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方自愿賠償乙方住院費_____元整。護理費、誤工費、后續(xù)治療各項損失賠償計人民幣捌仟元整(小寫:8000.00元)。費用共計壹萬元整(小寫:10000.00元)

  二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續(xù)治療費等各項損失賠償。

  三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方5000.00元,余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的`約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

  七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  八、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方及交警部門各執(zhí)一份。

  甲方:_________

  乙方:_________

  日期:_____年_____月_____日

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