工傷賠償申請書

　　在現(xiàn)在社會，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，寫申請書的時候要注意內容的完整。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編精心整理的工傷賠償申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　申請人：_________________。

　　被申請人：_________________有限公司。

　　地址：_________________。

　　法定代表人：_________________。

　　申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元，一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險；不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

　　事實與理由：____________

　　申請人郝某某于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險；每天工作12個小時，也從未支付過加班費；每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請！

　　此致

敬禮

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

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